Modulo di adesione Festa della Ceramica Portoni Aperti-2010.

Il sottoscritto ..................................................................................……………………………………….

residente in Via/Piazza....................................................………………………………………….………

C.A.P.……………………Comune…………….………………………………….. (Prov.....………………)

Tel……………….....…………………Fax...............................………Cell....................…………………...

E-mail…………………………………………………Sito web……………………………………………….

conferma

di partecipare ai Portoni Aperti, nei giorni 28-29 agosto e 4-5 settembre, impegnandosi nel:

ð  eseguire dimostrazione pratica di……………………………………………………..ed  esporre le proprie opere.

ð  esporre solamente le proprie opere

la tipologia degli oggetti propostI consiste in: …………………………………………………………

eseguiti con il seguente materiale:

ð Terraglia                                                      ð Maiolica                                 ð  Gres              

ð Porcellana                                      ð Raku                           ð  Altro: …………………………..

ð        Allega curriculum e materiale fotografico.

ð        Allega quota di partecipazione.                                                                                           

Il sottoscritto/a acquisite le informazioni fornite dal titolare del trattamento ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. 196/2003 PRESTA il suo consenso al trattamento dei dati personali per le finalità indicate nell’informativa da parte dell’Associazione Nove Terra di Ceramica, Piazza G. De Fabris, 3 – 36055 Nove (VI).

Il mancato Vostro riscontro alla presente sarà da intendersi quale consenso al trattamento dei Vs dati così come sopra delineato.

Letto, confermato e sottoscritto.

Lì…………………………………………………………………Firma……………………………………………………………

N.B.=  Inviare domanda entro il 30.06.2010 con la rispettiva documentazione.

Se consegnata successivamente non sarà garantita la partecipazione.